ETUDE DE MAITRE JONATHAN ALVIN BRADLEY

Rue Paul Langevin Zone 4 C Bietry/ Cote d'ivoire

 10 Bp 458 Abidjan 10
 
 Telephone / Fax: 00225-0154-9199

 SPECIALISM
 Arbitration, Banking, Commercial law, Commercial litigation, 
 Conflict of laws, Energy, Insurance, International trade, ETC.....

Ref: 22/756/4007 

NOM : …………………………………………………………………………………………

PRENOMS : …………………………………………………………………………………..

MATIONALITE………………………………………………………………………………

DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ………………………………………………………...

SEXE : ………………………………………………………………………………………..

PAYS : ……………………………………………………………..........................................

VILLE :………………………………………………………………………………………..

PROFESSION…………………………………………………………………………………

ADRESSE GEOGRAPHIQUE……………………………………………………………..

NUMERO DE TELEPHONE……………………………………………………………….

NUMERO DU PASSEPORT OU CARTE D’IDENTITE ……………………………….

NUMERO DU TICKET GAGNANT : ……………………………………………………..

MONTANT DU GAIN :………………………………………………………………………

ADRESSE ELECTRONIQUE :……………………………………………………………..

Vous devez cocher dans une case

Ayant pris connaissance des statuts et règlement intérieur se trouvant en annexe de mon formulaire j’accepte je refuse de poursuivre la procédure et les conditions générales de la remise de mon gain.

Je m'engage à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur cette fiche.

Date :  Signature du Lauréat: